Причины симптомы диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии

Прежде, чем говорить о специфике развития ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии), причинах, которые способствуют ее зарождению и прочих фактах, необходимо уточнить, что это такое.

Что способствует развитию заболевания?

Зачастую причиной, по которой начинает развиваться тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), является тромбоз глубоких вен, поражающий нижние конечности. В более редких случаях тромбоэмболия развивается на фоне тромбоза вен таза.

Кроме этого, в группу риска попадают люди, у которых наблюдается:

Что способствует развитию заболевания?
  • наследственный фактор;
  • плохая свертываемость крови;
  • длительный послеоперационный период;
  • перелом бедра или таза;
  • сердечные заболевания;
  • вредные привычки;
  • избыточный вес;
  • варикозное расширение вен;
  • злокачественные опухоли.

Кроме этого, заболевание может развиваться у беременных и женщин, находящихся в послеродовом состоянии, представительниц прекрасного пола принимающих пероральные контрацептивы в состав которых входит эстроген и людей перенесших инсульт или инфаркт миокарда.

Что такое ТЭЛА

Легочная эмболия – что это такое? Происходит сбой в динамическом равновесии, на стенках кровотока начинают образовываться тромбы. Они разрастаются, становясь крупными, подвижными, рыхлыми.

С течением времени происходит отторжение тромба от трубы кровотока, он начинает мигрировать по всей кровеносной системе.

Чаще всего, образование такого сгустка происходит в нижних конечностях или в капиллярах малого таза.

Что такое ТЭЛА

Внимание! Первоначально опасный сгусток трансформируется через большой кровеносный круг по полой вене из нижних отделов в правое предсердие. Оттуда перемещается в правый желудочек миокарда. Позже переносится вместе с кровью в легочную артерию.

Если эмбол не достиг крупных размеров, то он может транспортироваться по венам длительный период времени, пока не растворится в лимфе. В противном случае, когда тромб габаритных объемов, закупорка крупной артерии, либо одной из ее ветвей – это дело времени.

Таким образом, ТЭЛА – что это такое? Опасное для жизни человека состояние, при котором оторвавшийся тромб закупоривает в легких кровеносный сосуд. Последствия такой блокировки плачевны.

Классификация патологии

Исходя из того, в каком месте тела человека образовался тромбоэмболический процесс, ТЭЛА может быть:

  • массивной. В таком случае местом локализации кровяного сгустка будет являться главный ствол легочной артерии либо ее основные ветви;
  • тромбообразование в долевых или сегментарных ветвях легочной артерии;
  • тромбообразование в мелких ветвях легочной артерии. В большинстве случаев такое место локализации патологического процесса имеет двусторонний характер.

Кроме этого, тромбоэмболия легочной артерии в зависимости от того, насколько значительным является закупоривание артерии, подразделяется на следующие формы:

  • малое поражение. В ходе такой формы развития патологического процесса происходит поражение меньше, чем 25% всех кровеносных сосудов легких. Проявляется такое состояние возникновением одышки, при этом функционирование правого желудочка сердца остается нормальным;
  • субмассивное поражение. Такая форма болезни характеризуется возникновением тромбоза в 30-50% легочных сосудах. Протекание субмассивной формы развития патологического процесса сопровождается возникновением у человека незначительной правожелудочковой недостаточности и появлением сильной одышки;
  • массивное поражение. Характеризуется ухудшением нормального кровотока более, чем в 50% сосудов легких человека. При этом у него может наблюдаться возникновение тахикардии (увеличение частоты сердечных сокращений более чем 90 уд./мин), гипотонии (понижение показателей артериального давления, которое имеет стойкий характер), потеря сознания, острой правожелудочковой недостаточности и легочной гипертензии (патологическое повышение кровеносного давления в сосудах легочной артерии, которое при этом имеет достаточно продолжительный характер);
  • острое смертельное поражение. Такая форма развития патологического процесса характеризуется серьезным нарушением кровотока в 75% легочных сосудов и больше.

Формы

Тромбоэмболия легочной артерии, исходя из характера своего протекания, может подразделяться на:

  • острую форму. Острая форма развития патологического процесса характеризуется внезапным и полным закупориванием кровяным сгустком основных ответвлений или главного ствола кровеносной артерии легких. Развитие такого процесса сопровождается возникновением у человека острой дыхательной недостаточности, в результате которой дыхание может значительно замедлиться или вовсе остановиться. В большинстве случаев возникновение острой формы эмболии легких заканчивается смертью человека;
  • подострую форму развития болезни. Такое развитие патологии состоит из серии рецидивов, которые могут возникать на протяжении двух недель. При этом наблюдается закупоривание средних и крупных сосудов кровеносной системы легких. Вследствие того, что подострое протекание болезни имеет затяжной характер, у человека могут развиваться множественные легочные инфаркты, то есть разрыв кровеносных сосудов в дыхательном органе;
  • хроническую или рецидивирующую тромбоэмболию легких. Характеризуется возникновением регулярных обострений патологического процесса сегментарных и долевых ветвей артерии легких. В основном возникновение такой формы легочной тромбоэмболии происходит на фоне наличия у человека каких-либо онкологических или сердечно-сосудистых заболеваний.
Читайте также:  Гирудотерапия при варикозе ног: польза и вред

Клиническая картина заболевания

При тромбоэмболии легочной артерии симптомы, лечение патологии зависят от исходного состояния организма больного, числа и размера закупоренных легочных артерий, скорости развития патологического процесса, степени появившихся нарушений кровоснабжения легких. ТЭЛА характеризуется различными клиническими состояниями. Болезнь может протекать, не подавая практически никаких заметных признаков, но также может привести к внезапному летальному исходу.

К тому же симптомы ТЭЛА схожи с признаками, сопровождающими другие болезни сердца и легких. При этом основное отличие симптомов при тромбоэмболии легочной артерии — их резкое возникновение.

При стандартной вариации ТЭЛА симптомы зачастую следующие:

  • Со стороны сердечно-сосудистой системы:
Клиническая картина заболевания
  1. Сосудистая недостаточность. Ей сопутствует понижение артериального давления, тахикардия.
  2. Острая коронарная недостаточность. Ей сопутствуют сильно ощутимые и с различной продолжительностью боли за грудиной.
  3. Острое легочное сердце (патология, возникающая в правом сердечном отделе). Как правило, характерно для массивного варианта ТЭЛА. Сопровождается учащенным сердцебиением (тахикардия), при этом сильно набухают вены шейной области.
  4. Острая цереброваскулярная недостаточность. Характеризуется сбоями работы мозга, недостаточном кровоснабжении тканей мозга. Основные симптомы — рвота, ушной шум, потеря сознания (нередко сопровождающийся судорогами), иногда впадение в кому.
  1. Острая дыхательная недостаточность. Ей сопутствует ярко выраженная одышка, синюшные кожные покровы либо изменение их цвета на пепельно-серый, бледный.
  2. Бронхоспастический синдром. Основная отличительная черта — наличие сухих хрипов с посвистыванием.
  3. Инфаркт легкого. Ему сопутствует одышка, кашель, грудная боль во время дыхания, повышение температуры, кровохаркание. При аускультации сердца с применением стетоскопа слышны характерные хрипы влажного характера, ослабление респирации.
  • Лихорадка. Повышение температуры тела (от субфебрильной до фебрильной). Развивается как ответ на воспалительные процессы в легких. Длится до 2 недель.
  • Абдоминальный синдром. Появляется по причине острого набухания печени. Ей сопутствует рвота, отрыжка, болевые ощущения в районе правого подреберья.

Классификация ТЭЛА

В зависимости от локализации тромбоэмболического процесса различают следующие варианты ТЭЛА:

  • массивная (тромб локализуется в главном стволе или основных ветвях легочной артерии)
  • эмболия сегментарных или долевых ветвей легочной артерии
  • эмболия мелких ветвей легочной артерии (чаще двусторонняя)

Геморрой в 79% случаев убивает пациента

В зависимости от объема отключенного артериального кровотока при ТЭЛА выделяют формы:

  • малую (поражены менее 25% легочных сосудов) — сопровождается одышкой, правый желудочек функционирует нормально
  • субмассивную (субмаксимальную — объем пораженных сосудов легких от 30 до 50%), при которой у пациента отмечается одышка, нормальное артериальное давление, правожелудочковая недостаточность мало выражена
  • массивную (объем отключенного легочного кровотока более 50%) — наблюдается потеря сознания, гипотония, тахикардия, кардиогенный шок, легочная гипертензия, острая правожелудочковая недостаточность
  • смертельную (объем отключенного кровотока в легких более 75%).

ТЭЛА может протекать в тяжелой, среднетяжелой или легкой форме.

Клиническое течение ТЭЛА может быть:

  • острейшим (молниеносным), когда наблюдается моментальная и полная закупорка тромбом главного ствола или обеих основных ветвей легочной артерии. Развивается острая дыхательная недостаточность, остановка дыхания, коллапс, фибрилляция желудочков. Летальный исход наступает за несколько минут, инфаркт легких не успевает развиться.
  • острым, при котором отмечается быстро нарастающая обтурация основных ветвей легочной артерии и части долевых или сегментарных. Начинается внезапно, бурно прогрессирует, развиваются симптомы дыхательной, сердечной и церебральной недостаточности. Продолжается максимально 3 – 5 дней, осложняется развитием инфаркта легких.
  • подострым (затяжным) с тромбозом крупных и средних ветвей легочной артерии и развитием множественных инфарктов легких. Продолжается несколько недель, медленно прогрессирует, сопровождаясь нарастанием дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Могут возникать повторные тромбоэмболии с обострением симптомов, при которых нередко наступает смертельный исход.
  • хроническим (рецидивирующим), сопровождающимся рецидивирующими тромбозами долевых, сегментарных ветвей легочной артерии. Проявляется повторными инфарктами легких или повторными плевритами (чаще двусторонними), а также постепенно нарастающей гипертензией малого круга кровообращения и развитием правожелудочковой недостаточности. Часто развивается в послеоперационном периоде, на фоне уже имеющихся онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых патологий.

Реанимационные мероприятия

Данные меры направлены на приостановку развития сепсиса, восстановление кровоснабжения в легких, защиту от появления хронической гипертонии.

Неотложная помощь заключается в реализации реанимационных мер. Больному назначается постельный режим, в центральную вену устанавливается катетер для введения препаратов, внутривенно вводится гепарин (до 10 тысяч единиц), через катетер в носу вводится кислород или делается кислородная маска, в вену постоянно вводится реополиглюкин, антибиотики и дофамин.

Как лечится патология?

Лечение больного с подозрениями на тромбоэмболию легочной артерии должно начаться с вызова скорой помощи и обеспечения ему спокойного лежачего положения. При вызове врача важно произвести точное описание симптомов.

Первая помощь при ТЭЛА проводится с использованием медикаментов, поэтому помощь постороннего человека заключается только в телефонном звонке в больницу. Чтобы лечение было эффективным, важно как можно скорее вызвать врача.

Врачи принимают терапевтические меры и начинают лечение уже на пути в стационар. Они применяют противошоковую и обезболивающую терапию для нормализации состояния пациента, при помощи внутривенных инъекций вводят симптоматические препараты. Дальнейшее лечение требует нахождения пациента в условиях палаты интенсивной терапии или реанимации.

Профилактика ТЭЛА состоит в исключении факторов риска: лишний вес, варикоз, курение. Также важна профилактика до- и послеоперционных состояний ног (бинтование, ношение компрессионных гольф). В частности, для женщин важна профилактика в отношении свертываемости крови при приеме оральных контрацептивов.

Алгоритм действий

Статистика утверждает, что смертность от инфаркта легкого, возникшего на фоне тромбоэмболии, крайне высока. Посильную помощь больному, у которого предположительно скоро остановится дыхание, надо оказать незамедлительно.

В первую очередь требуется вызвать скорую помощь. А затем сделать все возможное для того, чтобы человеку было легче дышать. Открыть все окна, если есть галстук, снять его. Кроме того, необходимо:

  1. Расстегнуть ворот одежды.
  2. Больного положить на ровную поверхность.
  3. Узнать, есть ли у него хронические проблемы с сердцем или аллергии.
  4. Выяснить, нет ли у пострадавшего приступов эпилепсии.
  5. Смотреть за пульсом и общим состоянием.
  6. Когда пульс останавливается, сделать искусственное дыхание и стандартный в таких случаях массаж сердца.

Почти 50% людей, у которых эмбол попал через сердце в легкие, погибают, потому как некому оказать адекватную помощь до приезда медиков.

Первая помощь при ТЭЛА — это подготовить пациента к приезду скорой. Медики будут сразу проводить противошоковую терапию и эндотрахеальную интубацию. Но до этой терапии ему можно дать Анальгин как обезболивающее средство. В 10-15% случаев, по официальным данным, после эмболии крупной легочной артерии у человека развивается инфаркт легкого. Тогда кровь изливается из сосуда прямо в легочную ткань и провоцирует артериальную гипоксемию или геморрагический плеврит.

Важная информация: Как лечить тромбоцитопеническую пурпуру у новорожденных детей (взрослых) и болезнь Верльгофа (тромбоцитопению) при беременности

Симптоматика ТЭЛА

Клиника и тяжесть состояния пациента зависят от размеров пораженного ствола сосуда.

Так, закупорка крупной артерии приводит к остановке дыхательного процесса и, соответственно, к летальному исходу, поэтому симптомы и неотложная помощь при тромбоэмболии легочной артерии следует диагностировать немедленно.

К общим симптомам для всех ТЭЛА относятся признаки (обязательные):

Симптоматика ТЭЛА
  • острая одышка, развивающаяся внезапно, быстрая утомляемость;
  • побледнение кожи, серый ее оттенок;
  • тахипноэ и тахикардия, шумы в сердце;
  • плевритические боли в области грудной клетки;
  • нарушения в работе кишечника (его перистальтики) (узнать что такое тромбоз кишечника);
  • снижение артериального давления – гипотензия менее 90 мм рт. ст.;
  • резкое кровенаполнение шейных вен и вен в области солнечного сплетения с выбуханием, выраженная пульсация аорты.

При тромбоэмболии могут развиваться также и др. симптомы (дополнительные):

  1. кашель (иногда с кровохарканьем);
  2. температурная лихорадка;
  3. заполнение грудной полости жидкостью;
  4. обмороки, коматозное состояние;
  5. появление рвотного рефлекса;
  6. судорожная активность.

Методы диагностики

Основная задача диагностики заключается в поиске очага тромбоза, а также установления факторов и предпосылок для его развития. Диагноз ставится на основании характерного симптомокомплекса, а также данных исследований:

  1. Общий и биохимический анализ крови, отображающий количественный и качественный ее состав.
  2. Коагулограмма и определение Д-димера – фактора крови, указывающего на вероятность образования тромбов.
  3. Электрокардиограмма – помогает исключить вероятность развития инфаркта миокарда, а также показывает состояние сердца в динамике.
  4. Рентгенография – отображает состояние легких, помогает предотвратить появление осложнений тромбоэмболии в виде опухолей, пневмонии, пневмоторакса.
  5. Ангиопульмонография – отображает точное место расположения тромба.
  6. Контрастная блефарография – показывает источник формирования тромбов

Диагностику следует проводить после стабилизации состояния больного.

Симптомы и признаки

Зачастую тромбоэмболия легочной артерии может никак себя не проявлять, что весьма затрудняет диагностику заболевания, но может и развиваться стремительно, приводя к ускоренному развитию острой сердечной недостаточности. К основным признакам тромбоэмболии легочной артерии относятся:

  • Боль в груди.
  • Одышка.
  • Отхаркивание кровью.
  • Хрипы в области грудной клетки.
  • Постоянное повышение температуры.
  • Синюшность кожных покровов и слизистых оболочек.
  • Потери сознания, возникающие вследствие острой сердечной недостаточности.
  • Ухудшение кровообращения, которое приводит к недостатку кровоснабжения жизненно важных органов.
  • Падение кровяного давления.

В зависимости от преобладания или сочетания перечисленных симптомов различают несколько видов синдромов, характеризующих классический вариант протекания болезни:

  1. Легочно-плевральный синдром, для которого характерны глухие хрипы, боли в груди, одышка по причине острой дыхательной недостаточности, сухой или влажный кашель.
  2. Кардиальный или сердчено-сосудистый синдром, при котором беспокоят дискомфорт и боли за грудиной, возможно резкое падение давления, тахикардия, потери сознания и даже коллапс.
  3. Церебральный синдром, для которого характерны паралич руки и ноги с одной стороны туловища, судороги, обмороки.
  4. Иммунологический синдром, при котором возникает плеврит, пульмонит, сифилитическая кожная сыпь.

Кроме того, различают абдоминальный синдром с характерными болями в области печени и лихорадочный синдром с сопутствующими воспалительными процессами в легких и плевре.

Консервативное лечение

Полноценное лечение тромбоэмболии в подавляющем большинстве случаев может проводиться только в стационаре больницы. В некоторых случаях, когда у больного имеются предпосылки к развитию ТЭЛА, и окружающие подозревают ее, или же врачи скорой помощи считают, что именно эта патология провоцирует имеющиеся признаки болезни, может быть проведена адекватная неотложная помощь.

Больного освобождают от тесной одежды и укладывают на ровную поверхность. В вену для стабилизации состояния обычно вводится большая доза такого препарата, как Гепарин, который способствует быстрому рассасыванию тромба. Если тромб полностью блокирует кровоток, введение этого препарата может привести к его частичному рассасыванию, что позволяет хотя бы частично восстановить кровоток в легочных артериях. Далее капельно вводится Эуфилин, разведенный в Реополиглюкине. При наличии тяжелых проявлений артериальной гипертензии Реополиглюкин может вводиться врачами скорой помощи внутривенно.

Консервативное лечение

В рамках оказания первой помощи врачи, приехавшие на вызов, могут проводить терапию, направленную на снижение проявлений дыхательной недостаточности. Комплексное медикаментозное лечение может быть назначено лишь после проведения комплексной диагностики в условиях стационара. Если подозрение на тромбоэмболию у больного у медперсонала возникло по прибытию на вызов, и была оказана необходимая помощь, шансы больного на выживание значительно увеличиваются. После проведения диагностики может быть назначено адекватное медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии. Комплексная консервативная терапия должна быть направлена на:

  • остановку дальнейшего тромбообразования;
  • обеспечение рассасывания тромбов;
  • компенсацию проявлений легочной недостаточности;
  • компенсацию сердечной недостаточности;
  • лечение инфаркта легкого и других осложнений;
  • десенсибилизацию;
  • обезболивание;
  • устранение прочих осложнений.

Для проведения направленного лечения тромбоэмболии легочной артерии необходимо обеспечить больному полный покой, ему следует принять лежачее положение на кровати с приподнятым изголовьем. Далее проводится тромболитическая и антикоагуляционная терапии. Больному назначаются препараты, оказывающие тромболитическое действие, в том числе Авелизин, Стрептаза и Стрептодеказа. Эти препараты способствуют растворению тромба. Как правило, эти препараты вводят в подключичную вену или одну из периферических вен верхних конечностей. При обширном тромбозе эти лекарственные средства могут быть введены непосредственно в закупоренную легочную артерию. В этом случае показано внутривенное введение Гепарина и Преднизолона, 0,9% раствора хлористого натрия и 1% раствора нитроглицерина.

Растворы вводятся с помощью капельниц. Первые 2 дня с момента закупорки кровотока в легких назначаются большие дозы этих препаратов, после чего больной может быть переведен на поддерживающие дозы. В последний день интенсивной терапии назначаются непрямые антикоагулянты, к примеру, Варфарин или Пелентат. В дальнейшем лечение непрямыми антикоагулянтами может продолжаться достаточно длительное время. При сильных болях в груди назначаются обычно препараты, относящиеся к группе спазмолитиков и анальгетиков. Для компенсации дыхательной недостаточности требуются кислородные ингаляции. В некоторых случаях требуется подключение больного к аппарату ИВЛ.

Консервативное лечение

При выявлении признаков сердечной слабости могут применяться сердечные гликозиды. Может проводиться весь комплекс мер, показанный при острой сосудистой недостаточности. С целью снижения иммунологической реакции назначаются сильные антигистаминные средства, например, Димедрол, Супрастин, Пипольфен и т.д. При наличии дополнительных нарушений может быть показано применение дополнительных медикаментозных препаратов для их эффективного купирования.